Suprema ordena a las isapres aplicar nueva tabla de factores a todos los afiliados y restituir cobros en exceso

La Corte Suprema infligió otro duro golpe a las isapres y resolvió que deberán aplicar la nueva tabla de factores, dictada en diciembre del 2019 por la Superintendencia de Salud, a todos sus afiliados y, además, restituirles los cobros en exceso tras implementarla.

El fallo de la Tercera Sala del máximo tribunal –integrada por los ministros Sergio Muñoz, Ángela Vivanco, Adelita Ravanales, Mario Carroza y Jean Pierre Matus–, definió cuatro asuntos respecto a recursos interpuestos en contra de al menos tres aseguradoras: Colmena, Banmédica y Vida Tres; sin embargo, y aunque el fallo no lo dice de forma explícita, según el análisis preliminar de la industria, se extrapolaría a los cotizantes de todas las isapres.

De acuerdo con el diario La Tercera, el primer punto resuelto es que entidades sí pueden aplicar la tabla de factores, pero no cualquiera: solo la que definió la Superintendencia de Salud. El segundo, que sí las pueden incorporar en el precio del plan de salud a las cargas de los afiliados, pero usando los mismos factores definidos en la tabla del regulador.

El tercer tema es que las isapres no pueden cobrar por los menores de dos años.

También relativo al aspecto etario, la Suprema razonó que la edad es un componente que, "en la medida que exista una permanencia dentro de un mismo plan, juega en beneficio del afiliado y sus beneficiarios, aplicándose siempre a la baja y, en otros términos, el cambio de tramo etario no motivará jamás un alza en el precio final del plan".

"Se entiende que no es ilegal, para la determinación del precio final de un nuevo contrato individual de salud, multiplicar el precio base del plan complementario de salud ofrecido por el factor de riesgo del cotizante o afiliado determinado en una tabla de general aplicación, que no discrimine por sexo y que establezca grupos etarios correspondientes a sus riesgos de salud, de conformidad con la instrucción general contenida en la Circular IF/N° 343, de 11 de diciembre de 2019, de la Superintendencia de Salud. El precio final así fijado al momento de contratar no podrá modificarse al alza por el solo cambio de grupo etario del cotizante o afiliado durante la vigencia del contrato", sostuvo.

Pero el cuarto punto fallado es visto como una derrota estrepitosa en la industria.

Éste establece que las isapres deberán aplicar la nueva tabla de factores de forma obligatoria para la totalidad de la cartera de afiliados, y puntualiza que la Superintendencia tendrá un plazo de seis meses para determinar el modo en que se concretará la adecuación de los precios de los planes.

Asimismo, en caso de que el precio del plan de algunos afiliados sea menor tras este cambio, el regulador tendrá que revisar cuáles son "las cantidades recibidas en exceso (por las isapres) y cuyo cobro no esté prescrito sean restituidas como excedentes de cotizaciones". Cuando se implemente este cambio, además, las aseguradoras no podrán cobrar un precio mayor al que tenían actualmente los afiliados con la tabla antigua.

La vocera de la Corte, Ángela Vivanco, precisó que "algunas isapres tenían tablas desajustadas en relación con eso, y con el fallo del Tribunal Constitucional, por lo cual hemos pedido que ajuste esas tablas, porque evidentemente no puedo seguir cobrando de acuerdo a factores que ya no pueden cobrarse, porque fueron eliminados de la normativa de isapres".

"Recuerden que el fallo del Tribunal Constitucional no fue de inaplicabilidad, fue de inconstitucionalidad, entonces se dice: 'si usted tiene una tabla desajustada, ajústela, y concuerde con la Superintendencia para la devolución de excedentes que en ese proceso se hubieran determinado'", puntualizó. 

EXSUPERINTENDENTE: "NO SERÍA EXTRAÑO QUE ALGÚN GRUPO PROPIETARIO DE ISAPRES COMIENCE A CERRAR LA OPERACIÓN"

El exsuperintendente Patricio Fernández, quien ejercía el cargo cuando se dictó la referida tabla en 2019, comentó que, "hasta ahora, siempre se había entendido que regía lo que había establecido el Tribunal Constitucional, en el sentido que la tabla de factores era ilegal e inconstitucional, sin embargo, lo que hace la Suprema es validar lo que hizo en su momento la Superintendencia de Salud, porque dice que esta nueva tabla (que definió el regulador) disminuye notoriamente los tramos de edad, y también equipara los factores de riesgo entre hombre y mujer".

De todos modos, advirtió que "esto es una situación muy compleja para las isapres (...) que va a llevar a repensar, probablemente, a muchas isapres, la posibilidad de seguir adelante con la operación y seguir cubriendo las prestaciones: me parece que este fallo, en ese punto, pone en riesgo la continuidad del sistema privado de salud".

En la industria estiman que con estos cambios muchos contratos de salud podrían quedar en una situación deficitaria permanente para las aseguradoras.

"Yo creo que en los próximos días nos vamos a encontrar con reacciones no solo de las isapres, sino que probablemente de la misma banca, que es la que ha emitido las boletas de garantía para que las isapres puedan respaldar ante la Superintendencia de Salud el cumplimiento de sus obligaciones", comentó el superintendente. 

"Las isapres tiene que cumplir con algunos ratios mínimos de liquidez, de patrimonio y de garantías que probablemente también se van a ver mermados, sin contar además que el ajuste a la nueva tabla en algunos planes puede significar que esos planes no se alcancen a costear en cuanto a su gasto. Todos esos análisis me imagino que las están haciendo las isapres y no sería extraño que nos encontremos en los próximos días con alguna decisión quizá drástica de algún grupo propietario de isapres, en el sentido de ya comenzar un cierre de la operación", agregó Fernández.

REACCIÓN DEL GOBIERNO

La ministra de Salud, Ximena Aguilera, dijo que "estamos analizando el fallo, porque son fallos complejos. Hoy tenemos una primera reunión de análisis de la situación, y mañana vamos a tener una reunión con la Asociación de Isapres respecto a cómo interpretar las implicancias que tiene este fallo".

"En general, los fallos no son tan lineales, en que uno lee e interpreta exactamente lo que significan; tenemos que hacer simulaciones en cuanto al impacto financiero en las isapres de lo que implica, y estamos trabajando junto con el Ministerio de Hacienda en esa evaluación", dijo.

La ministra añadió que "hoy vamos a tener una reunión de los técnicos del sector junto con Hacienda, y mañana con la Asociación de Isapres, pero estamos muy pendiente de esa situación".