"No existe fin estético": Corte ordenó a isapre dar cobertura a cirugía bariátrica
El tribunal de alzada estableció el "actuar arbitrario" de la aseguradora al negar la cobertura argumentando que se trataría de un tratamiento estético.
La Corte de Apelaciones de Santiago acogió un recurso de protección y le ordenó a la Isapre Vida Tres cubrir la cirugía bariátrica al que se sometió su afiliada por recomendación médica.
En fallo unánime, la Segunda Sala del tribunal de alzada estableció el actuar arbitrario de la aseguradora al negar la cobertura argumentando que se trataría de un tratamiento estético, obviando la recomendación médica, por lo que le ordenó dar cobertura a la intervención en los términos y por los montos que corresponden al plan contratado.
El fallo remarcó que "no obstante la calificación que la Isapre efectúa del procedimiento médico a que fue sometida la recurrente se encuentra desvirtuado por el informe médico de fecha 29 de septiembre de 2021 (...). En dicho documento, el médico cirujano don Marcos Berry S., da cuenta del estado de salud de la recurrente al día 4 de julio de 2021 y allí consigna que la paciente se encuentra en consulta con el Equipo Multidisciplinario de Obesidad y Nutrición de Clínica Las Condes y que de su evaluación es posible concluir que presenta obesidad severa, asma, hipertensión arterial, resistencia a la insulina y apnea del sueño".
La resolución agrega que "debido a los diagnósticos que presenta la paciente, asociadas a la disminución de la sobrevida y calidad de vida a largo plazo, se considera que es una buena candidata a gastrectomía en manga laparoscópica, como tratamiento de su obesidad y comorbilidades asociadas. Conforme lo señalado, dicho profesional enfatiza que, a partir de consensos nacionales e internacionales aceptados, en dicha cirugía no existen fines estéticos ni de otro propósito que no sea relacionado con el establecimiento de su salud".
La isapre justificó su negativa manifestante que la paciente "presenta un índice de masa corporal inferior a 40 y en que no hay respaldo de que haya tenido fracaso de algún tratamiento médico previo (no quirúrgicos) para bajar de peso, como tampoco respaldo de tratamientos para su diagnóstico de hipertensión arterial y resistencia a la insulina".
Sin embargo, para el tribunal de alzada: los descargos de la isapre, "confrontados con el informe médico acompañado por la recurrente, se advierten faltos de justificación ya que a diferencia de lo que postula la Isapre Vida Tres, el informe médico reseñado en el apartado Noveno consigna que también se solicitaron exámenes de laboratorio, estudios complementarios y evaluaciones de médico nutriólogo, psicólogo y kinesiólogo del Centro de Nutrición y Cirugía Bariátrica, lo que permite excluir que se haya tratado de una intervención de carácter estética o de embellecimiento".
"Es precisamente esa falta de justificación lo que deviene en caprichosa y, por consiguiente, en arbitraria, la negativa de la aseguradora a prestar a su afiliada la cobertura requerida, lo que como lógica consecuencia deriva en que la acción constitucional impetrada ha de prosperar", finalizó el fallo.