Isapres: Suprema fijó tope de prima GES y ordenó resolver caso a caso sobre devoluciones

La Corte Suprema emitió esta tarde un nuevo fallo respecto a las isapres, que había generado expectación pues, además de los planes de salud, también iba a abordar las alzas de las primas que cobran las entidades privadas por las coberturas de las Garantías Explícitas en Salud (GES), ambas materias impugnadas por usuarios.

En primer término, la Tercera Sala rechazó los recursos de protección que buscaban dejar sin efecto las subidas de los planes y, por consiguiente, ordenó "mantener el aumento del plan base fijado por la Superintendencia de Salud para el año 2023", y mandató a ésta que determine si debe haber restituciones por cobros en exceso.

Concluyó de esa manera "el alza del precio base 2023-2024 es el colofón de un proceso previo, objetivo y fiscalizado por la Superintendencia, quien resguardando los intereses de los usuarios del sistema de salud, regula el alza del valor del plan base de los contratos de salud, tornando ésta en un aumento reglamentado basado en parámetros legales verificados por la autoridad, y no meramente unilateral".

En tanto, respecto a la prima GES, el fallo confirmó lo que había trascendido: acogió los recursos de protección que impugnaban la escalada del monto y resolvió fijar en 7,2 UF anuales el tope (259 mil pesos), dejando sin efecto los incrementos que las isapres habían aplicado en octubre del 2022 hasta un promedio de 12,6 UF (454 mil pesos), valor que se reajusta cada tres años.

En detalle, estableció que "la base del alza es de 7,22567 unidades de fomento anual por beneficiario, promedio del Estudio de Verificación de Costos elaborado por la Facultad de Economía de la Universidad de Chile, el cual no puede afectar el valor ya establecido en el periodo 2019 - 2022 por cada isapre".

La Suprema, por otra parte, sentenció que "no se advierte, en este procedimiento, que las isapres hayan incurrido en alguna ilegalidad formal en su actuar".

Sin perjuicio de ello, razonó que la facultad que la ley les concede a las aseguradoras privadas para fijar el precio que cobrarán por las GES a sus afiliados "debe ejercerse de manera razonable, racional y fundada, sin arbitrariedad alguna, puesto que la participación, administración y otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud de las Isapres, con una prima destinada a tales efectos, tiene por objeto financiar exclusivamente esta carga, que no puede convertirse en una fuente de financiamiento de otras prestaciones, ni de ganancias excesivas para ellas".

En ese sentido, sostuvo que "resulta arbitraria, vulnerando la garantía contemplada en el numeral 2° del artículo 19 de la Constitución Política de la República, esto es, la igualdad ante la ley, por carecer de fundamentos objetivos, un alza del precio de la prima GES que exceda significativamente del precio promedio estimado por beneficiario establecido en el estudio licitado al efecto", fijado en las referidas 7,2 UF.

Aunque previamente también había trascendido la posibilidad de que el fallo hubiese ordenado a las isapres realizar devoluciones a los afiliados por lo cobrado en exceso, el máximo tribunal no emitió una decisión y mandató que "la Superintendencia de Salud deberá resolver la materia, en cada caso".

IMPACTO EN EL SISTEMA

En la antesala a conocerse la resolución de la Suprema, las isapres Banmédica y Vida Tres decidieron suspender la comercialización de sus planes: según explicaron, para efectuar el recálculo del precio de toda su oferta para incorporar el ajuste de la prima GES.

Este nuevo "supremazo" se cruza con el debate por la implementación del anterior, de fines del año pasado, sobre las tablas de factores y que sí ordenó a las entidades privadas a restituir los cobros indebidos, que el Gobierno quiere encauzar con la tramitación de la ley corta, que permanece en la Comisión de Salud del Senado.

La industria, que se ha dicho en una grave crisis financiera tras la pandemia, levantó desde entonces las alarmas y advirtió que una errada implementación de la resolución podría ocasionarles el "golpe final".

Con todo, el académico David Torres, del Departamento de Estudios en Salud de la Universidad de Los Andes, analizó que "el impacto en el sistema de salud es muy alto, ya que cuando las aseguradoras quiebren, no se les va a devolver la plata a las personas que demandaron".

"Segundo, las instituciones de salud que funcionan con isapres van a dejar de hacer las prestaciones, van a hacer que se les pague por adelantado y las compañías que vendan seguros de salud complementarios van a aumentar el costo. Las personas con menos recursos tendrán que irse al servicio público, y nuevamente los que se van a ver perjudicados son los usuarios actuales del servicio público, que van a ver un aumento de la demanda con una oferta que se mantiene igual", expuso.

CLÍNICAS URGEN "REFORMA INTEGRAL"

Una vez fue publicado el fallo, la Asociación de Clínicas de Chile advirtió que éste "impacta al sistema de Isapre y afecta también, una vez más, de manera muy relevante, al sistema prestador privado", ya que "más del 60% del financiamiento de las prestaciones de salud que entregamos a las personas provienen de aseguradores privados".

"Además, su inviabilidad abrupta nos dejaría con enormes deudas por prestaciones ya realizadas que no se pagarían y que comprometerían nuestra continuidad operacional", puntualizó el gremio en una declaración pública.

En ese escenario, "dado que la subsistencia del sistema de salud privado resulta vital para los chilenos -pues entregamos atención a más de 11 millones de personas anualmente- hacemos un llamado urgente a buscar soluciones estructurales permanentes y de fondo", instó, manifestando su disposición a colaborar.

"Para ello resulta imprescindible discutir e implementar una reforma integral al sistema de salud privado, que permita condiciones adecuadas de funcionamiento, poniendo fin a la profunda incertidumbre con la que hemos debido operar y entregando mecanismos de financiamiento sanos y sostenibles que posibiliten continuar atendiendo a los pacientes públicos y privados, resolver listas de espera y apoyar en a las contingencias de salud pública que el país permanentemente enfrenta, con la calidad y oportunidad que acostumbramos", planteó.

MESA TÉCNICA AVANZA TRABAJO DE LEY CORTA

Antes de que la Comisión de Salud de la Cámara Alta continúe la tramitación de la ley corta, el asunto está siendo tratado por una mesa técnica.

La ministra de Salud, Ximena Aguilera, valoró que la Asociación de Isapres ha trabajado activamente en la instancia: "En todas las sesiones del Senado ha habido participación de la industria. El trabajo de la comisión técnica está bastante avanzado para presentárselo al Senado".

"Recordemos que el proyecto de ley tiene un tema relacionado con dar cumplimiento a la sentencia y medidas para fortalecer el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) para que tenga seguros complementarios con el sector privado y eso mejore la cobertura financiera", explicó.